Insurance Claim Delay and Denial of Justice Ruling

200 15 145 UV ACT/GET/BEH/KRK

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil vom 16. April 2015

Verwaltungsrichter Ackermann, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiber Germann

A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführer

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Postfach, 8010 Zürich Beschwerdegegnerin

betreffend Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 12. Februar 2015 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. April 2015, UV/15/145, Seite 2

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1. Der 1968 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer)

liess mit Unfallmeldung vom 4. Januar 2013 der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (Allianz bzw. Beschwerdegegnerin) melden, er habe am 24. September 2012 im … einen Schlag auf seine Zahnbrücke erlitten (Akten der Beschwerdegegnerin [act. II], 1). Nach durchgeführten Abklärungen verneinte die Allianz mit formlosem Schreiben vom 28. Mai 2013 ihre Leistungspflicht (act. II 7). Am 23. September 2013 ersuchte der Versicherte – mittlerweile vertreten durch den B.________, Rechtsanwältin C.________ – um Gutheissung der geforderten Leistungen oder um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (act. II 10). Nachdem der Versicherte bei der Allianz mehrmals erfolglos um Rückmeldung ersucht hatte (vgl. act. II 12 ff.), erhob er am 12. Februar 2015 Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin unter Kostenund Entschädigungsfolgen zu verpflichten, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Nachdem die Beschwerdegegnerin innert Frist weder eine Beschwerdeantwort eingereicht noch eine Fristverlängerung beantragt hatte, stellte sie mit Stellungnahme vom 7. April 2015 den Erlass einer Verfügung in Aussicht.

2. Eine Rechtsverweigerungsbzw. Rechtsverzögerungsbeschwerde kann erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Partei keine Verfügung erlässt (Art. 56 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 [ATSG; SR 830.1]). Zur Erhebung einer Rechtsverweigerungsbzw. Rechtsverzögerungsbeschwerde ist legitimiert, wer durch das Fehlen einer anfechtbaren Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Erlass hat (BGE 133 V 188

E. 4.1 S. 190). Im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung war diese Voraussetzung gegeben, womit der Beschwerdeführer zur Beschwerde befugt ist. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da ferner die Bestimmungen über die Form (Art.

61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. April 2015, UV/15/145, Seite 3

3. Streitig und zu prüfen ist, ob im Umstand, dass die Beschwerdegegnerin entgegen dem Begehren des Beschwerdeführers keine anfechtbare Verfügung erlassen hat, eine Rechtsverzögerung zu erblicken ist.

4. Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 [GSOG; BSG 161.1]). Sie beurteilen offensichtlich begründete oder offensichtlich unbegründete Fälle in Zweier-

besetzung (Art. 56 Abs. 3 GSOG).

5. In Verfahren vor Gerichtsund Verwaltungsinstanzen haben die Parteien Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist (Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung [BV; SR 101]).

Art. 29 Abs. 1 BV ist unter anderem verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist erlässt, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung; BGE 131 V 407 E. 1.1 S. 409; RKUV 2004 U 506

S. 255 E. 3; SVR 2013 UV Nr. 31 S. 109 E. 4). Die Frage, was als vernünftige, vertretbare Behandlungsund Entscheidungsfrist anzusehen ist, und aus welchen objektiven Gründen allenfalls eine Verzögerung gerechtfertigt werden kann, beurteilt sich nach den objektiven Umständen des konkreten Falles (BGE 107 Ib 160 E. 3c S. 165). Massgeblich ist namentlich die Art des Verfahrens, die Komplexität der Materie und das Verhalten der Beteiligten (BGE 119 Ib 311 E. 5b S. 325). Dagegen ist es für die Rechtsuchenden unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden, auf einen ungenügenden Richteroder Personalbestand oder auf andere Umstände – die Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist für sie ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (BGE

108 V 13 E. 4c S. 20; RKUV 2004 U 506 S. 255 E. 3; SVR 2009 UV Nr.

50 S. 179 E. 3.2 ).

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6. Seit Ersuchen um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung am

23. September 2013 (act. II 10) hat die Beschwerdegegnerin, wie sie in ihrer Stellungnahme vom 7. April 2015 ausführt, keine Verfügung erlassen, sondern sie hat erst an diesem Tag die Akten ihrem beratenden Zahnarzt zur erneuten Beurteilung vorgelegt.

7. Angesichts der seit September 2013 andauernden Untätigkeit der Beschwerdegegnerin in Bezug auf einen nicht komplexen Sachverhalt und eine einfache Abklärung, sowie mit Blick auf die wiederholten Aufforderungen des Beschwerdeführers bzw. seiner Rechtsvertretung, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen oder eine anfechtbare Verfügung zu erlassen, ist eine Rechtsverzögerung offensichtlich zu bejahen und die Beschwerde gutzuheissen.

8. Gemäss einem allgemeinen Grundsatz führt die Gutheissung einer Rechtsverweigerungsund Rechtsverzögerungsbeschwerde ganz allgemein zur Rückweisung der Sache an die untätige Vorinstanz (SVR 2001 KV Nr. 38 S. 110 E. 2d). Es ist nicht Sache des kantonalen Gerichts, materiell zu entscheiden und erstmals den rechtserheblichen

Sachverhalt zu ermitteln (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2).

Aus diesem Grund sind die Akten an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie innerhalb von 40 Tagen nach Erhalt dieses Urteils eine Verfügung erlasse. Innert dieser Frist kann die am 7. April 2015 veranlasste Abklärung durch den beurteilenden Zahnarzt erfolgen und es wird die Sache spruchreif sein.

9. Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20] i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. April 2015, UV/15/145, Seite 5

Gemäss der Praxis des Verwaltungsgerichts wird der Parteikostenersatz bei Rechtsschutzversicherungen aufgrund eines allgemeingültigen pauschalisierten Stundenansatzes festgesetzt, welcher im konkreten Fall mit dem gebotenen Aufwand multipliziert wird. Der Stundenansatz wird je nach fachlicher Qualifikation der Vertretung festgelegt, wobei als fachlich qualifizierte Vertretung diejenige durch Juristinnen und Juristen sowie durch eidgenössisch diplomierte Sozialversicherungsexpertinnen und -experten gilt (vgl. Rundschreiben der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung und der Abteilung für französischsprachige Geschäfte des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Dezember 2009, abrufbar unter www.justice.be.ch). Im Falle der Vertretung durch Rechtsschutzversicherungen wird der Stundenansatz bei einer fachlich qualifizierten Vertretung auf Fr. 180.-- festgelegt.

Der Beschwerdeführer wird durch Rechtsanwältin C.________, B.________, vertreten. Der in der Kostennote vom 1. April 2015 geltend gemachte Aufwand von 3.5 Stunden erscheint als angemessen, so auch die Auslagen von Fr. 21.--. Damit ist der von der Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu bezahlende Parteikostenersatz auf Fr. 651.-- (3.5 Stunden à Fr. 180.-- zzgl. Auslagen) festzulegen. Diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu ersetzen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. April 2015, UV/15/145, Seite 6

Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:

1. In Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde wird die Beschwerdegegnerin angewiesen, innert 40 Tagen seit Erhalt dieses Urteils über das Gesuch des Beschwerdeführers zu verfügen.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 651.-- (inkl. Auslagen), zu ersetzen.

4. Zu eröffnen (R):

- B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

- Bundesamt für Gesundheit

Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.