Policyholder v. Insurer (Dental Injury from Alleged Foreign Object in Food)

200 13 983 UV GRD/BRM/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 29. April 2014

Verwaltungsrichter Grütter Gerichtsschreiber Braune

A.________ Beschwerdeführer

gegen

AXA Versicherungen AG General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2013 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. April 2014, UV/13/983, Seite 2

Sachverhalt:

A.

Die 1960 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) arbeitet bei der B.________, …, und ist im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Berufsund Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Mit Unfallmeldung vom 20. Dezember 2012 liess die Versicherte der AXA mitteilen, sie habe sich am 12. Dezember 2012 einen Zahnschaden zugezogen, als sie am Mittag Spaghetti mit Steinpilzsauce gegessen, dabei auf ein „Sandkorn“ gebissen und ein schmerzhaftes Knirschen in den Zähnen verspürt habe (Allgemeine Akten der SUVA [A] 1). Nachdem die AXA den Ereignishergang abgeklärt hatte (A 3), verneinte sie ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 16. Januar 2013 (A 4) mit der Begründung, der rechtsgenügliche Nachweis für das Vorliegen eines Unfalls im Rechtssinne sei nicht erbracht, da ein Fremdkörper durch die Versicherte nicht näher habe identifiziert werden können. Gegen die in der Folge wunschgemäss (A 5) erlassene formelle Verfügung vom 4. Juli 2013 (A 6) erhob die Versicherte am 8. August 2013 Einsprache (A 7) und reichte eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes C.________, eidg. Dipl. Zahnarzt SSO, vom 8. August 2013 ein (Beschwerdebeilage [act. I] 3). Mit Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2013 (A 9) wies die AXA die Einsprache ab.

B.

Gegen den Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2013 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. November 2013 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten im Zusammenhang mit dem Zahnschaden. Gemäss der Rechtsprechung zum Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG müsse der ungewöhnliche äussere Faktor vom Ansprecher glaubhaft gemacht werden, wovon vorliegend auszugehen sei, obwohl der – wahrscheinlich mit dem Essen verschluckte – kleine Kieselstein nicht vorgelegt werden könne. Diese Beweislosigkeit dürfe der Beschwerdeführerin nicht zu Nach- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. April 2014, UV/13/983, Seite 3

teil gereichen. Aufgrund der Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes (act. I 3) sei mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der eingetretene Zahnschaden beim Verzehr der Spaghetti mit Pilzrahmsauce entstanden sei. Der vorliegende Sachverhalt sei mit dem vom Bundesgericht im Entscheid vom 31. März 2010, 9C_1095/2009, beurteilten vergleichbar, in welchem die Leistungspflicht des Unfallversicherers für einen Zahnschaden anerkannt wurde, nachdem ein Versicherter beim Verzehr eines Nussgipfels auf eine Nussschale gebissen und diese verschluckt hatte.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2013 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom

11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

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1.2 Angefochten ist der die Verfügung vom 4. Juli 2013 (A 6) bestätigende Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2013 (A 9). Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in Zusammenhang mit dem am 20. Dezember 2012 gemeldeten Zahnschaden.

1.3 Der Streitwert liegt unter Berücksichtigung des Kostenvoranschlags vom 4. Januar 2013 (M 2) für die Behandlung unter Fr. 20'000.—, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art.

80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20]). Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leistungsansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. Wird dieser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305; RKUV 2003 U

485 S. 259 E. 5).

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2.2 Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).

2.3 Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221).

2.4 Der den Sozialversicherungsprozess beherrschende Untersuchungsgrundsatz (vgl. E. 2.4 hiervor) schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts – und der verfügenden Behörde – ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Die Parteien tragen mithin in diesem Verfahrensbereich in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. April 2014, UV/13/983, Seite 6

dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, durch die Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE

138 V 218 E. 6 S. 222). Für eine anspruchsbegründende Tatsache liegt die objektive Beweislast bei der leistungsansprechenden Person (BGE 121 V

204 E. 6a S. 208).

3.

3.1 In der Schadenmeldung vom 12. Dezember 2012 wurde – wie bereits erwähnt – angegeben, die Beschwerdeführerin habe Spaghetti mit Steinpilzsauce zu Mittag gegessen, dabei auf ein „Sandkorn“ gebissen und ein schmerzhaftes Knirschen in den Zähnen verspürt. Auf entsprechende Anfrage der AXA hat die Versicherten dann ergänzend ausgeführt, sie habe das Kaugut nicht bzw. teilweise ausgespuckt und zu untersuchen versucht; der Kiesel sei wohl zu klein gewesen. In Ihrem Schreiben vom 9. Juni 2013 an die AXA (A 5), in ihrer Einsprache (A 7) sowie in der Beschwerde hält die Beschwerdeführerin ferner fest, dass sie den kleinen Kieselstein höchstwahrscheinlich mit der Speise geschluckt habe und dieser somit nicht mehr vorgelegt werden könne.

3.2 Aus dieser Sachverhaltsschilderung ergibt sich, dass das – den Zahnschaden nach Auffassung der Beschwerdeführer verursachende – „corpus delicti“ nicht beigebracht werden konnte. Dass die Schädigung durch den Biss auf ein Sandkorn/kleiner Kieselstein herbeigeführt worden ist, scheint aufgrund dieser Angaben zwar als möglich, genügt indessen der hier massgebenden Beweisanforderung der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht (vgl. UELI KIESER, ATSG-Kommentar, Rz. 71 zu Art. 16 ATSG). Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts genügt die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. Wenn – wie vorliegend – ungeklärt bleibt, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt hat, kann die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinn vorliegt, nicht beantwortet werden. Dementsprechend kann auch nicht zu- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. April 2014, UV/13/983, Seite 7

verlässig beurteilt werden, ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren ist. Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, liegt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung auch dann vor, wenn das „corpus delicti“ zwar als Steinchen benannt wird, dieses aber verschluckt wurde (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 16. Juli 2012, U 211/00, Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 28. Juli 2010, 8C_1034/2009, E. 4.3 mit Hinweisen).

Vorliegend konnte die Beschwerdeführerin den behaupteten Fremdkörper nicht beibringen, „weil er möglicherweise zu klein war und sie ihn mit der Speise geschluckt habe“, sodass ungeklärt bleibt, um was für einen Fremdkörper es sich effektiv gehandelt hat. In Würdigung der gesamten Umstände ist es somit zwar möglich, dass die Zahnschädigung auf einen Unfall im Rechtssinne zurückzuführen ist; doch die Behauptung, die Zahnschädigung sei durch das Beissen auf einen Stein verursacht worden, ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Die Folgen dieser Beweislosigkeit hat die Beschwerdegegnerin zu tragen, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V

264 Erw. 3b).

Daran vermag auch die Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes (act. I 3) nicht zu ändern, sodass sich weitere Ausführungen hierzu erübrigen.

3.3 Im Übrigen weist die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zutreffend darauf hin, dass an auf dem Waldboden wachsenden Steinpilzen erfahrungsgemäss durchaus Sandkörner oder kleine Kieselsteine haften können und es nicht immer gelingt, die Pilze vollständig davon zu reinigen. So kann es ohne weiteres passieren und es muss damit gerechnet werden, dass Sand o.ä. bei der Zubereitung in die Speise gelangt. Angesichts dessen kann dieser äussere Faktor nicht als ungewöhnlich betrachtet werden. Insofern unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von demjenigen, wie er im von der Beschwerdeführerin angerufenen Entscheid des Bundesgerichts vom 31. März 2010, 9C_1095/2009, zu beurteilen war, bei welchem es um eine Nussschale in einem Nussgipfel ging, womit eben gerade nicht gerechnet werden muss.

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Die Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist dementsprechend abzuweisen.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die unterliegende Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- AXA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.