Belgian court dismisses appeal claiming health insurance covers all medical costs not explicitly excluded by law.
Belgique (BE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation rejected the appellant's claim that health insurance covers all medical expenses unless explicitly excluded. The appellant argued that honoraria should cover all related costs, but the court found the statutory nomenclature requires strict interpretation. Consequently, the appeal was dismissed because the legal premise that all costs are covered absent explicit exclusion was erroneous.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticles 34, 35, 1er of the Mandatory Health Insurance Law; Article 1 of the Health Care Services Nomenclature: The nomenclature is of public order and subject to strict interpretation, meaning fees cover only costs explicitly mentioned in the application rules, not all related expenses by default.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IATexte complet
N° C.15.0213.N
L. R.,
Me Willy van Eeckhoutte, avocat à la Cour de cassation,
contre
ONZE LIEVE VROUW VAN TROOST, association sans but lucratif,
Me Johan Verbist, avocat à la Cour de cassation.
I. La procédure devant la Cour
Le pourvoi en cassation est dirigé contre le jugement rendu le 6 octobre 2014 par juge de paix du canton de Termonde-Hamme, statuant en dernier ressort.
Par ordonnance du 22 septembre 2017, le premier président a renvoyé la cause devant la troisième chambre.
Le conseiller Koen Mestdagh a fait rapport.
L'avocat général Henri Vanderlinden a conclu.
II. Le moyen de cassation
Dans la requête en cassation, jointe au présent arrêt en copie certifiée conforme, la demanderesse présente un moyen.
III. La décision de la Cour
Quant à la première branche :
1. L'article 34 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 énumère les prestations de santé qui donnent lieu à une intervention de l'assurance soins de santé.
Aux termes de l'article 35, § 1er, de ladite loi, le Roi établit la nomenclature des prestations de santé. Cette nomenclature énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise, notamment, ses règles d'application, ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elles.
En vertu de l'article 1er de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la nomenclature des prestations de santé visées à l'article 35 précité est établie conformément aux dispositions de l'annexe à cet arrêté royal.
En vertu de l'article 22, 4°bis, de la loi coordonnée, le comité de l'assurance soins de santé détermine les règles interprétatives relatives à la nomenclature des prestations de santé sur la base des propositions, de même que leur date d'entrée en vigueur, et elle sont publiées au Moniteur belge.
2. L'article 1er de la nomenclature des prestations de santé qui contient les dispositions générales ne dispose pas que les honoraires prévus dans la nomenclature couvrent, sauf disposition contraire expresse, tous les frais directement ou indirectement liés à l'exécution d'une prestation reprise dans la nomenclature.
Pareille règle ne découle pas davantage des dispositions légales susmentionnées citées au point 1 du présent arrêt.
Il s'ensuit que les honoraires prévus dans la nomenclature ne couvrent les frais de matériel et de produits de consommation médicaux que pour autant que cela ressorte du libellé des modalités d'application de la prestation visée. La nomenclature des prestations de santé est en effet d'ordre public et de stricte interprétation.
3. Le moyen qui, en cette branche, suppose tout entier que, sauf disposition contraire expresse, les honoraires prévus dans la nomenclature couvrent tous les frais directement ou indirectement liés à l'exécution d'une prestation reprise dans la nomenclature, tels que les frais de matériel et de produits de consommation médicaux, repose sur une prémisse juridique erronée.
Le moyen, en cette branche, manque en droit.
4. Seuls la loi coordonnée et ses arrêtés d'exécution déterminent si l'assurance soins de santé intervient dans les frais d'une certaine prestation de santé.
L'article 154 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, est étranger à cette question.
5. Dans la mesure où il invoque la violation de l'article 154 de la loi sur les hôpitaux, le moyen, en cette branche, est irrecevable.
Quant à la seconde branche :
6. En vertu de l'article 100, alinéa 1er, de la loi sur les hôpitaux, le budget des moyens financiers couvre de manière forfaitaire les frais résultant du séjour et de la dispensation des soins aux patients de l'hôpital, en ce compris les patients en hospitalisation de jour telle que définie par le Roi.
7. Il résulte de cette disposition que le budget des moyens financiers couvre uniquement les frais résultant du séjour et de la dispensation des soins aux patients de l'hôpital, en ce compris les patients en hospitalisation de jour. Les frais afférents au traitement ambulatoire des patients non hospitalisés ne sont pas couverts par le budget des moyens financiers.
Le moyen, qui, en cette branche, repose sur une autre prémisse juridique, manque en droit.
Par ces motifs,
La Cour
Rejette le pourvoi ;
Condamne la demanderesse aux dépens.
Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le président de section Alain Smetryns, président, les conseillers Koen Mestdagh, Geert Jocqué, Antoine Lievens et Ilse Couwenberg, et prononcé en audience publique du vingt novembre deux mille dix-sept par le président de section Alain Smetryns, en présence de l'avocat général Henri Vanderlinden, avec l'assistance du greffier Vanessa Van de Sijpe.
Traduction établie sous le contrôle du conseiller Mireille Delange et transcrite avec l'assistance du greffier Lutgarde Body.
Le greffier, Le conseiller,
Document PDF ECLI:BE:CASS:2017:ARR.20171120.1