Court of Cassation quashes judgment for failure to justify refusal of social benefits due to hospital reimbursement rules.

Nr. C.13.0252.N

DE VOORZORG - MUTUALITÉ SOCIALISTE DE LA PROVINCE D'ANVERS,

Maître Huguette Geinger, avocat à la Cour de cassation,

contre

1. BALOISE BELGIUM, s.a.,

2. W. R.

I. La procédure devant la Cour

Le pourvoi en cassation est dirigé contre le jugement rendu le 10 décembre 2012 par le tribunal de première instance d'Anvers, statuant en degré d'appel.

Par ordonnance du 10 février 2016, le premier président a renvoyé la cause devant la troisième chambre.

Le conseiller Koen Mestdagh a fait rapport.

L'avocat général Henri Vanderlinden a conclu.

II. Le moyen de cassation

Dans la requête en cassation, jointe au présent arrêt en copie certifiée conforme, la demanderesse présente un moyen.

III. La décision de la Cour

Sur le moyen :

Quant à la première branche :

1. Conformément à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, les prestations de santé comprennent notamment les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, agréées par l'autorité compétente, ou qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes âgées ou par des centres de court séjour, et qui sont agréés par l'autorité compétente.

En vertu de l'article 37, § 12, alinéa 2, de ladite loi, les personnes bénéficiant des prestations fournies par les structures visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12°, ne peuvent prétendre à une intervention de l'assurance soins de santé obligatoire sur la base de la nomenclature des prestations de santé prévue à l'article 35 de cette loi, figurant au paquet de soins déterminé par le Roi en exécution de l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12°, sauf exceptions expressément prévues par le Roi.

L'article 127, § 1er, c), de la loi dispose que, pour obtenir les prestations de santé visées à l'article 34, les bénéficiaires s'adressent librement à tout établissement hospitalier, institution ou service visé à l'article 34, alinéa 1er, 11°, 12° et 18°, agréés par l'autorité compétente.

Aux termes de l'article 147, § 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 11° et 12°, de la loi coordonnée consiste en une allocation journalière appelée allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière.

En vertu de l'article 148, alinéa 1er, dudit arrêt royal, en ce qui concerne les maisons de repos et de soins, l'allocation visée à l'article 147, § 3, est accordée à l'institution pour les bénéficiaires qui satisfont aux critères définis par cette disposition.

2. En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, les prestations prévues par cette loi coordonnée sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun.

En vertu de l'article 136, § 2, alinéa 4, de ladite loi, l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire : cette subrogation vaut, jusqu'à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er.

3. L'article 136, § 2, alinéa 4, de la loi, qui prévoit en termes généraux que la subrogation vaut jusqu'à concurrence du montant des prestations octroyées, n'établit pas de distinction selon la personne à qui les prestations sont payées. Il s'ensuit que cette subrogation vaut jusqu'à concurrence du montant tant des prestations payées au bénéficiaire lui-même que de celles payées au profit du bénéficiaire, directement aux prestataires ou aux institutions de soins.

4. L'arrêt constate que M. R., affiliée de la demanderesse, pouvait en vertu de son article 34 prétendre aux prestations de santé visées à l'article 34, 11° et 12°, de ladite loi et que la demanderesse a payé ces prestations à la maison de repos et de soins où M. R. a été admise à la suite de l'accident de la circulation causé par le second défendeur.

Il considère que la demanderesse ne dispose d'un droit de subrogation à l'égard des défendeurs que « pour ce qui concerne les interventions revenant à M. R. » et que, d'une part, elle ne démontre pas que M. R. « aurait personnellement pu faire valoir un droit quelconque pour l'octroi du Forfait MRS B5 », d'autre part elle ne démontre pas de fondement légal « sur la base duquel elle disposait d'un droit de subrogation (...) pour les forfaits de soins qu'elle payait aux établissements de soins ».

En déduisant de ces constatations et considérations que la demande de la demanderesse, tendant à recouvrer les prestations payées à la maison de repos et de soins de M. R. en application de l'article 34, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et de l'article 148 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, ne satisfait pas aux conditions de l'article 136, § 2, de la loi précitée, l'arrêt fait savoir que la subrogation prévue par cette dernière disposition ne vaut que jusqu'à concurrence du montant des prestations payées par la demanderesse au bénéficiaire lui-même et qu'elle ne s'étend pas au montant des prestations payées au profit d'un bénéficiaire à un prestataire ou une institution de soins, en particulier la maison de repos et de soins susmentionnée.

5. L'arrêt, qui décide par ce motif que la demande de la demanderesse relative au forfait de soins payé à la maison de repos et de soins (code INAMI 763232 et 763033) n'est pas fondée et que la demande reconventionnelle de la première défenderesse est fondée, ne justifie pas légalement sa décision.

Le moyen, en cette branche, est fondé.

Quant à la seconde branche :

6. Dans ses conclusions d'appel déposées régulièrement, la demanderesse soutenait que « les douzièmes budgétaires (code INAMI 999025) sont réglés comme suit : (...) En vue d'un financement régulier, une partie des paiements est effectuée par les mutualités sous la forme de ‘douzièmes' (articles 100 à 102 de la loi du [14 janvier 2002]. La loi du [22 août 2002](MB [10 septembre 2002]), et plus précisément les articles 16 et 17, complète l'article [136, § 1er,] de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé, le Roi pouvant fixer les règles de récupération. L'arrêté royal du [11 juin 2003] (MB [18 juin 2003]) fixe le montant de la récupération qui peut être prise en compte par l'organisme assureur en cas de subrogation ».

7. L'arrêt, qui considère, en s'appropriant les motifs du jugement du premier juge, que le code précité 999025 ne peut être retrouvé dans la « nomenclature de l'INAMI », ne répond pas à ce moyen de défense de la demanderesse déclarant les dépenses sous le numéro de nomenclature 999025.

Dans la mesure où il fonde sur ce motif sa décision que la demande formée par la demanderesse en ce qui concerne les montants portant le code 999025 n'est pas fondée et que la demande reconventionnelle de la première défenderesse est fondée, cette décision n'est pas régulièrement motivée.

8. En vertu de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, actuellement article 95 de la loi sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, le budget des moyens financiers est fixé pour chaque hôpital distinct par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, dans les limites d'un budget global pour le royaume, fixé par arrêté royal délibéré en conseil des ministres. Ce budget des moyens financiers est composé d'une partie fixe et d'une partie variable.

En vertu de l'article 104bis de la loi sur les hôpitaux, actuellement article 115 de la loi sur les hôpitaux et autres établissements de soins, pour les patients qui relèvent d'un des organismes assureurs visés dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, une partie du budget des moyens financiers, telle que fixée par le Roi, est liquidée en douzièmes par les organismes assureurs, en proportion de leur part respective dans les dépenses totales pour l'hôpital concerné au cours du dernier exercice connu. La partie restante du budget est liquidée par les organismes assureurs selon un ou plusieurs paramètres d'activité à définir par le Roi. Le Roi peut fixer des règles et modalités de liquidation plus précises.

9. Suivant l'article 136, § 5, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, le Roi fixe les règles selon lesquelles la partie de la réparation ou de la récupération qui a trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, ou dans l'article 95 de la loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, et qui est comprise dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, est fixée, portée en compte, récupérée et comptabilisée.

L'article 2 de l'arrêté royal du 11 juin 2003 portant exécution, en ce qui concerne les montants que les organismes assureurs doivent liquider en douzièmes en application de la loi coordonnée sur les hôpitaux, des articles 136, § 1er, alinéa 3, 136, § 5, et 164, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, détermine comment est fixé le montant de la récupération qui se rapporte au budget des moyens financiers dans le cas de la subrogation prévue à l'article 136, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

L'article 3 de l'arrêté royal du 11 juin 2003 dispose que l'organisme assureur porte en compte à l'institution qui est redevable de l'indemnisation le montant de la récupération selon la subrogation, ainsi que les autres montants de la facture d'hôpital pour lesquels une indemnisation est due mais avec omission des montants qui portent sur la partie variable.

Selon l'article 4 de cet arrêté royal du 11 juin 2003, le montant porté en compte à l'article 3 est récupéré auprès de l'institution redevable de l'indemnisation.

10. Il résulte des dispositions légales précitées que l'organisme assureur peur récupérer, à charge du tiers responsable en droit commun, la partie du budget des moyens financiers qu'il paye en douzièmes à un établissement de soins.

11. L'arrêt considère que le raisonnement reproduit au point 4 vaut également pour « la partie des frais d'admission, qui est subsidiée par le ministère des Affaires sociales » et est désignée par le « code INAMI : 999025 ».

12. Dans la mesure où il fonde sur ce motif la décision que la demande de la demanderesse relative aux montants portant le code 999025 n'est pas fondée et que la demande reconventionnelle de la première défenderesse est fondée, cette décision n'est pas légalement justifiée.

Le moyen, en cette branche, est fondé.

Par ces motifs,

La Cour

Casse le jugement attaqué ;

Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge du jugement cassé ;

Réserve les dépens pour qu'il soit statué sur ceux-ci par le juge du fond ;

Renvoie la cause devant le tribunal de première instance du Limbourg, siégeant en degré d'appel.

Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le président de section Beatrijs Deconinck, président, les conseillers Koen Mestdagh, Antoine Lievens, Bart Wylleman et Koenraad Moens, et prononcé en audience publique du neuf mai deux mille seize par le président de section Beatrijs Deconinck, en présence de l'avocat général Henri Vanderlinden, avec l'assistance du greffier Frank Adriaensen.

Traduction établie sous le contrôle du conseiller Mireille Delange et transcrite avec l'assistance du greffier Lutgarde Body.

Le greffier, Le conseiller,

Document PDF ECLI:BE:CASS:2016:ARR.20160509.3