Court quashes judgment on mandatory sickness insurance subrogation claims against Zurich for work incapacity indemnities.

N° C.01.0127.F

ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES, dont le siège est établi à Schaerbeek, chaussée de Haecht, 579,

demanderesse en cassation,

représentée par Maître François T'Kint, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Charleroi, rue de l'Athénée, 9, où il est fait élection de domicile,

contre

ZURICH, société anonyme dont le siège social est établi à Bruxelles, avenue Lloyd George, 7,

défenderesse en cassation,

représentée par Maître Antoine De Bruyn, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Bruxelles, rue de la Vallée, 67, où il est fait élection de domicile.

La décision attaquée

Le pourvoi en cassation est dirigé contre le jugement rendu le 31 octobre 2000 par le tribunal de première instance de Charleroi, statuant en degré d'appel.

La procédure devant la Cour

L'affaire a été renvoyée à la troisième chambre de la Cour par ordonnance du premier président du 12 janvier 2004.

Le conseiller Philippe Gosseries a fait rapport.

Le premier avocat général Jean-François Leclercq a conclu.

Le moyen de cassation

La demanderesse présente un moyen libellé dans les termes suivants :

Dispositions légales violées

- articles 46, alinéa 1er, 48, alinéa 1er, 56, ,§ 1er, alinéa 1er, 76quater, ,§ 2, alinéa 4, 87, dernier alinéa, et 100 de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité (tels qu'ils ont été modifiés : l'article 46, alinéa 1er, par l'arrêté royal n° 422 du 23 juillet 1986 ; l'article 48, alinéa 1er, par la loi du 27 juin 1969 ; l'article 56, ,§ 1er, alinéa 1er, par l'arrêté royal n° 22 du 23 mars 1982 ; l'article 76quater, ,§ 2, alinéa 4, par l'arrêté royal n° 19 du 4 décembre 1978 ; l'article 87, alinéa 4, par l'arrêté royal n° 533 du 31 mars 1987 ; l'article 100, alinéa 1er, par l'arrêté royal n° 22 du 23 mars 1982) ;

- articles 1382 et 1383 du Code civil.

Décisions et motifs critiqués

Après avoir relevé que, le 4 décembre 1991, un affilié de la demanderesse a été victime d'un accident de la circulation dont un assuré de la défenderesse était responsable ; que l'expert désigné par le tribunal de police a fixé les incapacités de travail de la victime à 100 p.c. du 4 décembre 1991 au 14 janvier 1992, à 75 p.c. du 15 au 31 janvier 1992, puis à 50 p.c. et à des taux décroissants jusqu'au 30 juin 1992, date de la consolidation ; que, pendant cette période, la demanderesse a versé à son affilié, considéré par elle, selon ses propres évaluations médicales, comme inapte à reprendre le travail, des indemnités d'incapacité pour un total de 230.824 francs ; qu'agissant par subrogation dans les droits de son affilié, conformément à l'article 76quater, ,§ 2, alinéa 4, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, elle réclame le remboursement de ces indemnités à la défenderesse ; que celle-ci propose de lui rembourser 68.562 francs, montant des indemnités payées par la demanderesse jusqu'au 31 janvier 1992, le jugement attaqué, réformant le jugement dont appel, condamne la défenderesse à payer à la demanderesse la somme de 68.542 francs, majorée d'intérêts, et décide que la demande de la demanderesse est fondée à concurrence de cette somme seulement aux motifs " que l'étendue de la subrogation (de l'organisme assureur dans les droits de son affilié) se limite (...) à ce que le subrogeant peut réclamer au responsable de l'accident ; (...) que l'évaluation du dommage de la victime résulte du rapport de l'expert judiciaire ; (...) que la mutuelle n'a pas contesté les conclusions de ce rapport ; (...) que la (défenderesse) déduit de ce rapport que (l'affilié de la demanderesse) était apte à reprendre le travail dès la fin de l'incapacité temporaire partielle à 75 p.c.

et, à tout le moins, dispose d'une capacité économique sur le marché général du travail ; qu'elle expose en effet que, selon l'expert, les activités sont fortement réduites pendant trois mois puis encore relativement réduites jusqu'à la fin du mois de juin ; que par la suite, elles se normalisent ; que la mutuelle ne conteste pas cette interprétation et admet qu'à partir du 1er février 1992, (son affilié) est partiellement apte, cette notion étant assez théorique dans la mesure où la victime est un chômeur de longue durée ;

(...) que, puisqu'elle ne conteste pas le rapport d'expertise en droit commun, la mutuelle ne justifie pas en quoi a consisté concrètement le dommage matériel de son affilié, lequel n'a jamais repris le travail après l'accident et n'a donc pas dû fournir d'effort accru (...) ; (...) que par ailleurs la mutuelle a payé des indemnités à son affilié en fonction d'évaluations qui lui sont propres et auxquelles la (défenderesse) ne doit pas avoir égard (qui ne lui sont pas opposables) ; que 1a mutuelle a payé son affilié en raison d'une autre cause que le fait du responsable de l'accident (...) ; que le lien de causalité entre les indemnités payées et la faute de l'auteur de l'accident est rompu par l'intervention d'une cause juridique propre, la réglementation de l'assurance maladie-invalidité et la réglementation sur le chômage ; (...) que, pour les motifs énoncés ci-dessus, (la) demande (subsidiaire de la demanderesse tendant au remboursement des sommes versées jusqu'au 21 juin 1992, mais affectées des coefficients dégressifs établis par l'expert en droit commun) ne peut être retenue ; (qu') en effet, (l'affilié de la demanderesse) étant chômeur de longue durée, il n'y a pas d'effort accru et par conséquent pas de dommage matériel ; que la perte du droit aux allocations de chômage résulte d'une législation propre, ce qui est sans relation causale avec l'accident ; que, par conséquent, le responsable de l'accident n'a pas à supporter le coût de l'intervention de la mutuelle ; que, si (l'affilié de la demanderesse) n'avait pas été chômeur de longue durée au moment de l'accident, la mutuelle n'aurait pas eu à intervenir durant les périodes d'incapacités dégressives et le préjudice dont elle fait état n'aurait pas existé ; qu'il est donc bien établi que ce préjudice n'a pas de lien causal avec l'accident ".

Griefs

1. Première branche

En vertu de l'article 76quater, ,§ 2, alinéa 4, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, applicable au moment des faits, l'organisme assureur qui a octroyé au bénéficiaire de l'assurance maladie-invalidité, dans les conditions déterminées par la loi, les prestations prévues par ladite loi, est subrogé de plein droit à ce bénéficiaire, à concurrence du montant des prestations octroyées pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu, notamment, du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le même dommage. Il s'ensuit que 1) les conditions d'octroi des prestations de l'organisme assureur pour lesquelles celui-ci dispose d'un droit de subrogation en vertu de la disposition légale précitée, ainsi que les montants de ces prestations, sont régis par la législation relative à l'assurance contre la maladie et l'invalidité ;

2) le montant de la demande de l'organisme assureur ne peut être supérieur à la totalité des sommes dues en vertu du droit commun ;

3) lesdites indemnités doivent réparer totalement ou partiellement le même dommage. Les décisions prises par l'organisme assureur dans le cadre de l'application de la loi sur l'assurance maladie-invalidité qui constatent l'état d'incapacité de travail ou d'invalidité ne peuvent être critiquées devant le juge qui statue sur l'action de l'organisme assureur subrogé contre la partie responsable de l'accident. Selon la loi du 9 août 1963 telle qu'elle était applicable en l'espèce, pour pouvoir bénéficier d'indemnités, le titulaire doit être en état d'incapacité de travail, telle qu'elle est définie à l'article 56 de la loi (article 46, alinéa 1er).

Le médecin-conseil de l'organisme assureur constate cet état et en fixe la durée (article 48, alinéa 1er). Pour être reconnu comme incapable de travailler au sens de la loi, le travailleur doit avoir cessé toute activité et ses lésions et troubles fonctionnels doivent être reconnus comme entraînant une réduction de sa capacité de gain à un tiers (ou) moins de ce qu'une personne de même condition et de même formation pourrait gagner par son travail dans une profession semblable (article 56, ,§ 1er, alinéa 1er). Les décisions du médecin- conseil engagent les organismes assureurs (article 87, alinéa 4).

Les contestations ayant pour objet des droits résultant de la législation et de la réglementation concernant l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité sont de la compétence du tribunal du travail (article 100, alinéa 1er).

Il s'ensuit que, en considérant que les taux d'incapacité de travail reconnus par la demanderesse pour l'octroi des indemnités versées par elle à son affilié ne seraient pas opposables à la défenderesse, seuls les taux fixés en droit commun par l'expert judiciaire devant être retenus, et en se fondant sur cette considération pour rejeter la demande de la demanderesse en tant qu'elle avait pour objet le remboursement des indemnités versées par elle après le 31 janvier 1992, le jugement attaqué méconnaît la règle que le juge saisi de la demande de l'organisme assureur agissant par subrogation dans les droits de son affilié n'a pas le pouvoir de critiquer les décisions de l'organisme assureur quant à l'état d'incapacité de son affilié (violation des dispositions de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, visées en tête du moyen, spécialement de l'article 76quater, ,§ 2, alinéa 4, de cette loi), méconnaissant en outre le principe du droit de la victime d'une faute à la réparation de son dommage (violation des articles 1382 et 1383 du Code civil).

2. Seconde branche

Les prestations pour l'incapacité de travail résultant d'un accident accordées en vertu de la loi du 9 août 1963 et les indemnités d'incapacité de travail dues en vertu du droit commun à la victime par le responsable de l'accident couvrent un même dommage. Celui-ci consiste en la perte ou la réduction, subie par la victime, de la capacité d'acquérir grâce à son travail des revenus contribuant à ses besoins alimentaires et à ceux de sa famille. La circonstance que l'affilié de la demanderesse était chômeur depuis plusieurs années quand eut lieu l'accident n'a pas pour conséquence qu'il n'aurait subi aucun dommage par suite de cet accident et que les indemnités dont la demanderesse réclamait le remboursement auraient eu une cause juridique autre que la faute commise par le tiers responsable de l'accident.

Il s'ensuit que, en décidant de n'accueillir que partiellement la demande de la demanderesse aux motifs que son paiement d'indemnités d'incapacité de travail aurait eu une cause propre, excluant tout lien de causalité entre ce paiement et l'accident, et qu'en raison de son état de chômage au moment de l'accident, l'affilié de la demanderesse n'aurait subi aucun dommage professionnel, le jugement attaqué méconnaît à nouveau les effets de la subrogation légale de l'organisme assureur dans les droits de son affilié (violation de l'article 76quater, ,§ 2, alinéa 4, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité) et viole encore les articles 1382 et 1383 du Code civil.

IV. La décision de la Cour

Quant à la première branche :

Attendu qu'en vertu de l'article 76quater, ,§ 2, alinéa 4, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, applicable au litige, l'organisme assureur, qui a accordé au bénéficiaire de l'assurance contre la maladie et l'invalidité, dans les conditions déterminées par le Roi, les prestations prévues par la loi, est subrogé de plein droit au bénéficiaire, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues notamment en vertu du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le même dommage ;

Qu'il s'ensuit que :

1. les conditions d'octroi des prestations de l'organisme assureur pour lesquelles celui-ci dispose d'un droit de subrogation en vertu de la disposition légale précitée, ainsi que le montant de ces prestations, sont régis par la législation relative à l'assurance maladie-invalidité ;

2. le montant de la demande de l'organisme assureur ne peut être supérieur à la totalité des sommes dues en vertu du droit commun ;

3. lesdites indemnités doivent réparer totalement ou partiellement le même dommage ;

Attendu que la décision prise dans le cadre de l'application de la loi relative à l'assurance contre la maladie et l'invalidité qui constate l'état d'incapacité ou d'invalidité ne peut être critiquée devant le juge qui statue sur l'action de l'assureur subrogé contre le responsable de l'accident ;

Attendu que le jugement attaqué énonce, d'une part, " que l'étendue de la subrogation (de la demanderesse) se limite (...) à ce que le subrogeant peut réclamer au responsable de l'accident ; que l'évaluation du dommage de la victime résulte du rapport de l'expert judiciaire (...) ; que (la demanderesse) n'a pas contesté les conclusions de ce rapport ; que (la défenderesse) déduit de ce rapport que (la victime) était apte à reprendre le travail dès la fin de l'incapacité temporaire partielle de 75 p.c. et à tout le moins dispose d'une capacité économique sur le marché général du travail " ; que ce jugement considère, d'autre part, " que, puisque (la demanderesse) ne conteste pas le rapport d'expertise en droit commun, (elle) ne justifie pas en quoi a consisté concrètement le dommage matériel de son affilié, lequel n'a jamais repris le travail après l'accident et n'a donc pas dû fournir d'effort accru, (et) que, par ailleurs, (la demanderesse) a payé des indemnités à son affilié en fonction d'évaluations qui lui sont propres et auxquelles (la défenderesse) ne doit pas avoir égard (qui ne lui sont pas opposables) " ;

Que le jugement attaqué qui, pour refuser la subrogation de la demanderesse après le 31 janvier 1992, écarte le taux d'incapacité de travail reconnu par celle-ci à la victime de l'accident en application de la loi du 9 août 1963, viole les dispositions légales visées au moyen, en cette branche ;

Quant à la seconde branche :

Attendu que l'article 76quater, ,§ 2, de la loi du 9 août 1963, qui interdit le cumul des prestations prévues par cette loi et des indemnités dues en vertu du droit commun ou d'une autre législation, et en vertu duquel l'organisme assureur est subrogé au bénéficiaire, ne s'applique que lorsque lesdites prestations et indemnités couvrent le même dommage ou la même partie de dommage ;

Que le dommage visé audit article 76quater, ,§ 2, consiste, en ce qui concerne les prestations pour incapacité de travail au sens de l'article 56 de la loi précitée, en une réduction, consécutive à des lésions ou troubles fonctionnels, de la capacité de gain du travailleur qui a cessé toute activité à un taux égal ou inférieur au tiers suivant les critères déterminés par ledit article 56, ,§ 1er ; que, bien que l'indemnité de droit commun couvre aussi une réduction de capacité de gain, elle ne répare cependant pas nécessairement la perte de la même partie de cette capacité couverte par les prestations de l'assurance ;

Attendu que les prestations pour incapacité de travail allouées en vertu de la loi du 9 août 1963 couvrent le dommage de l'assuré consistant en la perte ou la réduction de la capacité d'acquérir par son travail des revenus pouvant contribuer aux besoins alimentaires du travailleur et de sa famille ; que cette règle s'applique aussi lorsque les prestations sont allouées en tenant compte de la perte de rémunération subie en raison de l'incapacité de travail ;

Que l'indemnité d'incapacité de travail à laquelle le chômeur peut prétendre lorsqu'il perd son droit aux allocations de chômage en raison de son incapacité de travail ne couvre pas un dommage autre que celui couvert par la prestation due au travailleur occupé qui est atteint d'une incapacité de travail ;

Attendu que la victime d'un accident qui se trouve au jour de celui-ci en état de chômage ne pourrait être considéré comme n'ayant subi aucun dommage professionnel par le seul fait qu'à la date de cet accident elle était chômeuse ;

Attendu que le jugement attaqué considère que " (la demanderesse) a payé son affilié en raison d'une autre cause que le fait du responsable de l'accident (et) que le lien de causalité entre les indemnités payées et la faute de l'auteur de l'accident est rompu par l'intervention d'une cause juridique propre, la réglementation de l'assurance maladie-invalidité et la réglementation sur le chômage " ; que " la demande subsidiaire de la demanderesse tendant au remboursement des sommes versées jusqu'au 21 juin 1992 (...) ne peut être retenue (parce) qu'en effet, (l'affilié de la demanderesse) étant un chômeur de longue durée, il n'y a pas (...) de dommage matériel ; que la perte du droit aux allocations de chômage résulte d'une législation propre, ce qui est sans relation causale avec l'accident " ;

Qu'en statuant ainsi, le jugement attaqué viole les dispositions légales visées au moyen, en cette branche ;

Qu'en chacune de ses branches, le moyen est fondé ;

PAR CES MOTIFS,

LA COUR

Casse le jugement attaqué, sauf en tant qu'il reçoit l'appel ;

Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge du jugement partiellement cassé ;

Réserve les dépens pour qu'il statué sur ceux-ci par le juge du fond ;

Renvoie la cause, ainsi limitée, devant le tribunal de première instance de Mons, siégeant en degré d'appel.

Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le conseiller faisant fonction de président Philippe Echement, les conseillers Christian Storck, Daniel Plas, Sylviane Velu et Philippe Gosseries, et prononcé en audience publique du neuf février deux mille quatre par le conseiller faisant fonction de président Philippe Echement, en présence du premier avocat général Jean-François Leclercq, avec l'assistance du greffier adjoint Christine Danhiez.

Document PDF ECLI:BE:CASS:2004:ARR.20040209.6