Court allows recovery of undue sickness benefits when fraud concerns task cessation without needing a prior decision to revoke incapacity.

N° S.01.0034.F

ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES, dont le siège est établi à Schaerbeek, chaussée de Haecht, 579/40,

demanderesse en cassation,

représentée par Maître Cécile Draps, avocat à la Cour de cassation, dont le cabinet est établi à Liège, boulevard Emile de Laveleye, 14, où il est fait élection de domicile,

contre

G. M.

défendeur en cassation.

I. La décision attaquée

Le pourvoi en cassation est dirigé contre l'arrêt rendu le 13 décembre 2000 par la cour du travail de Mons.

II. La procédure devant la Cour

Le conseiller Daniel Plas a fait rapport.

L'avocat général Thierry Werquin a conclu.

III. Le moyen de cassation

La demanderesse présente un moyen libellé dans les termes suivants :

Dispositions légales violées

- articles 51 et 97 de la loi du 9 août 1963, ce dernier article tant avant qu'après sa modification par l'article 14 de l'arrêté royal n° 533 du 31 mars 1987;

- article 55 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963, ces trois articles rendus applicables au régime d'assurance maladie-invalidité pour les travailleurs indépendants par l'article 82 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant un régime d'assurance contre l'incapacité de travail en faveur des travailleurs indépendants;

- articles 19, 20, 23bis (ce dernier article inséré par l'arrêté royal du 17 juillet 1989), 53 et 58 à 63 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971.

Décisions et motifs critiqués

L'arrêt attaqué déboute la demanderesse de sa prétention à voir récupérer à charge du défendeur le montant des indemnités d'assurance maladie-invalidité qu'elle prétend lui avoir indûment payées, sauf à concurrence de 30.582 francs, pour la période du 1er janvier 1990 au 28 février 1990, pour tous ses motifs considérés ici comme intégralement reproduits.

Griefs

1. Première branche

En vertu des articles 19 et 20 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971, le travailleur indépendant ne peut être reconnu incapable de travailler que s'il a effectivement mis fin à l'accomplissement des tâches qui étaient afférentes à son activité de travailleur indépendant. Il est tenu, en vertu des articles 53 et 63 du même arrêté royal, de déclarer dans la formule "déclaration d'incapacité de travail" s'il a mis fin totalement auxdites tâches. Cette formule est alors envoyée par le médecin-conseil de l'organisme assureur à l'I.N.A.S.T.I. qui doit effectuer une enquête sur place et lui renvoyer son rapport. Le médecin-conseil, chargé par les articles 59 et 60 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971 de statuer sur le début de l'incapacité de travail, détermine la date de début de celle-ci en tenant compte, conformément à l'article 58 de l'arrêté royal, de tous les éléments en sa possession et notamment, conformément à l'article 63 du même arrêté royal, en se basant sur les indications que le rapport de l'I.N.A.S.T.I. contient. La décision au sujet de la reconnaissance de l'incapacité de travail au cours de la période d'invalidité est, conformément aux articles 51 de la loi du 9 août 1963 et 55 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 auxquels renvoie l'article 62 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971, prise par le conseil médical de l'invalidité, tandis qu'au cours de cette même période d'invalidité tant ce conseil que le médecin-conseil et le médecin inspecteur peuvent constater la fin de l'état d'incapacité.

En vertu des articles 51 de la loi du 9 août 1963 et 61 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971, les décisions de ces autorités quant à la fin de l'état d'incapacité n'ont pas d'effet rétroactif de sorte que ces dernières ne peuvent, par un acte d'annulation ou de retrait de leurs décisions, sanctionner une déclaration inexacte quant à la cessation d'activité. En revanche, lorsque le travailleur indépendant a déclaré avoir cessé toute activité alors que cette cessation n'est pas effective, les indemnités d'assurance maladie-invalidité ont été payées indûment et l'organisme assureur est fondé à introduire, conformément à l'article 97 de la loi du 9 août 1963, une action en récupération de cet indu. Saisie d'une telle action, la juridiction du travail a pour mission de vérifier in concreto si le travailleur indépendant remplissait la condition de cessation d'activité imposée par les articles 19 et 20 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971.

L'arrêt attaqué, qui admet que le défendeur a déclaré avoir mis totalement fin le 15 décembre 1983 aux tâches se rattachant à sa dernière activité d'indépendant mais qui déboute la demanderesse de son action en récupération de l'indu sauf pour l'année 1990 sans vérifier in concreto si les éléments invoqués par elle n'établissaient pas que cette déclaration était inexacte, viole les articles 97 de la loi du 9 août 1963, 19, 20 et 82 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971.

En outre, en se fondant sur des circonstances dont ne peut se déduire l'absence de droit à la répétition de l'indu, soit la décision de reconnaissance de l'état d'incapacité de travail par le médecin-conseil de la demanderesse, l'enquête préalable à cette décision établie par l'I.N.A.S.T.I., la nouvelle reconnaissance de l'incapacité de travail au 4 mai 1985, l'absence de retrait par les autorités médicales compétentes de ces décisions et la décision du médecin-conseil de la demanderesse mettant fin à l'état d'invalidité au 15 janvier 1990, l'arrêt viole les dispositions légales qui régissent les décisions des autorités médicales relatives à la reconnaissance et à la fin de l'état d'incapacité (articles 51 de la loi du 9 août 1963, 55 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963, 53, 58 à 63 et 82 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971).

2. Seconde branche

Dans ses conclusions prises après la réouverture des débats ordonnée par l'arrêt du 20 mars 2000, la demanderesse se référait expressément à ses précédentes conclusions qu'elle tenait pour textuellement reproduites. Dans ses conclusions après la réouverture des débats ordonnée par l'arrêt du 8 janvier 1997, la demanderesse soutenait que :

"Compte tenu des arguments qui avaient été avancés par (le défendeur), la (demanderesse) a pris contact avec l'I.N.A.S.T.I. pour obtenir des renseignements complémentaires.

La (demanderesse) verse dans son dossier de pièces une lettre émanant de l'I.N.A.S.T.I. datée du 3 octobre 1994 (pièce 6).

Cette correspondance conclut à la poursuite d'activité professionnelle dans le chef (du défendeur) ('des renseignements recueillis par notre service inspection auprès du contrôle des contributions de Péruwelz, du contrôle des sociétés de Mons, il appert que (le défendeur) a poursuivi personnellement son activité professionnelle') .

L'I.N.A.S.T.I. fonde ses conclusions sur l'existence de revenus dans le chef (du défendeur) non seulement pour les années 1986 et 1987, mais également pour les années 1988 et suivantes.

La cour (du travail) observera par ailleurs que les revenus générés par les sociétés mises sur pied par (le défendeur) et qui ne pouvaient fonctionner sans celui-ci et son statut d'architecte inscrit à l'Ordre des architectes étaient relativement conséquents. Ainsi, à titre d'exemple, pour l'année 1988, la société coopérative Atelier d'Architecte G. a eu un chiffre d'affaires de 5.134.187 francs tandis que la s.a.

Bureau d'Expertise M. G. a déclaré un chiffre d'affaires de 3.772.381 francs. Pour cette seule année 1988, le chiffre d'affaires cumulé de ces deux sociétés s'est donc élevé à 8.906.568 francs alors que (le défendeur) était en incapacité de travail et aurait cessé toute activité depuis 1983 (soit depuis environ cinq ans !).

Pour chacune de ces années, des revenus d'associé actif ont été alloués (au défendeur) par la société coopérative Atelier d'architecture G. et des revenus d'administrateur par la société anonyme Bureau d'expertise G.. L'I.N.A.S.T.I. insiste sur le fait que ces revenus professionnels ont été alloués personnellement (au défendeur). De plus, pour chacune des années concernées, (le défendeur) a déduit d'importants frais professionnels dans ses déclarations de revenus ... ce qu'il n'aurait pu faire s'il avait cessé toute activité professionnelle".

Ainsi, la demanderesse faisait état, dans lesdites conclusions, de présomptions impliquant une reprise d'activité par le défendeur personnellement à partir de l'année 1986.

En vertu des articles 19 et 20 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971, le travailleur indépendant qui a repris totalement ou partiellement son ancienne activité n'est pas dans les conditions pour bénéficier des indemnités d'assurance maladie-invalidité, sauf dans l'hypothèse, étrangère au cas d'espèce, visée à l'article 23bis inséré dans l'arrêté royal du 20 juillet 1971 par l'arrêté royal du 17 juillet 1989, en vertu duquel l'état d'incapacité de travail est censé s'être maintenu pendant la période au cours de laquelle le titulaire a repris avec l'autorisation préalable du médecin-conseil et en vue de son reclassement une partie des activités qu'il exerçait au moment où l'état d'incapacité de travail a commencé. La reprise totale ou partielle par le travailleur indépendant de son ancienne activité avant l'entrée en vigueur de l'arrêté royal du 17 juillet 1989 et la reprise non autorisée par le médecin-conseil après cette date ont pour conséquence que le travailleur indépendant met fin d'initiative à son incapacité de travail et qu'il ne peut être réadmis au bénéfice des indemnités qu'après avoir à nouveau accompli les formalités visées aux articles 53, 58 et 63 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971, avoir cessé toute activité conformément aux articles 19 et 20 dudit arrêté royal et avoir vu à nouveau son incapacité de travail reconnue conformément aux articles 59 à 62 du même arrêté royal, 51 de la loi du 9 août 1963 et 55 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 auxquels renvoie l'article 62 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971.

Il s'en déduit qu'en cas de reprise illégale par le travailleur indépendant de tout ou partie de l'activité exercée antérieurement, les autorités médicales compétentes n'ont pas à retirer ou annuler leur décision.

Elles ne peuvent d'ailleurs, en vertu des articles 51 de la loi du 9 août 1963 et 61 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971, mettre fin à l'état d'incapacité que pour l'avenir. En revanche, l'organisme assureur est fondé à introduire, conformément à l'article 97 de la loi du 9 août 1963, une action en récupération de l'indu. Saisie d'une telle action, la juridiction du travail a pour mission de vérifier in concreto si le travailleur indépendant n'a pas repris tout ou partie de son activité antérieure.

L'arrêt attaqué, qui se refuse à vérifier in concreto si le défendeur a repris tout ou partie de son activité professionnelle antérieure et, si tel est le cas, à en déduire que les indemnités d'assurance maladie-invalidité ont été payées indûment à partir de cette reprise, viole les dispositions légales régissant la reprise d'activité et ses conséquences (articles 51 et 97 de la loi du 9 août 1963, 55 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963, 19, 20, 23bis, 59 à 62 et 82 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971).

En outre, en se fondant sur des circonstances dont ne peut se déduire l'absence de droit à la répétition de l'indu, soit la décision de reconnaissance de l'état d'incapacité de travail par le médecin-conseil de la demanderesse, l'enquête préalable à cette décision établie par l'I.N.A.S.T.I. , la nouvelle reconnaissance de l'incapacité de travail au 4 mai 1985, l'absence de retrait par les autorités médicales compétentes de ces décisions et la décision du médecin-conseil de la demanderesse mettant fin à l'état d'invalidité au 15 janvier 1990, l'arrêt viole les dispositions légales qui régissent les décisions des autorités médicales relatives à la reconnaissance et à la fin de l'état d'incapacité (violation des articles 51 de la loi du 9 août 1963, 55 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963, 53, 58 à 63 et 82 de l'arrêté royal du 20 juillet 1971).

IV. La décision de la Cou

Quant à la première branche :

Attendu qu'en vertu de l'article 97, alinéa 1er, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, applicable à l'époque des faits, celui qui, par suite d'erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations de l'assurance soins de santé ou de l'assurance indemnités, est tenu d'en rembourser la valeur à l'organisme assureur qui les a octroyées;

Attendu qu'il se déduit de cette disposition qu'en cas d'erreur ou de fraude, le paiement effectué par l'organisme assureur ouvre, par lui-même, le droit au remboursement;

Attendu que, partant, lorsque l'erreur ou la fraude concerne la cessation effective des tâches afférentes à l'activité que le travailleur indépendant assumait avant le début de son incapacité de travail, le droit de récupérer l'indu en application dudit article 97 n'est pas subordonné à la condition qu'une décision rectifiant, retirant ou annulant celle ayant reconnu initialement l'état d'incapacité de travail ait été prise;

Attendu que l'arrêt, qui refuse de faire droit à la demande de récupération de l'indu par le motif qu'une telle décision n'est pas intervenue, viole l'article 97 de la loi du 9 août 1963;

Que le moyen, en cette branche, est fondé;

Attendu que la seconde branche ne saurait entraîner une cassation plus étendue;

PAR CES MOTIFS,

LA COUR

Casse l'arrêt attaqué en tant qu'il statue sur la demande en récupération de paiements indus pour la période du 1er janvier 1984 au 31 décembre 1989;

Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge de l'arrêt partiellement cassé;

Vu l'article 1017, alinéa 2, du Code judiciaire, condamne la demanderesse aux dépens;

Renvoie la cause, ainsi limitée, devant la cour du travail de Bruxelles.

Les dépens taxés à la somme de deux cent quarante-sept euros cinquante-sept centimes envers la partie demanderesse.

Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le premier président Pierre Marchal, les conseillers Christian Storck, Daniel Plas, Christine Matray et Sylviane Velu, et prononcé en audience publique du neuf septembre deux mille deux par le premier président Pierre Marchal, en présence de l'avocat général Thierry Werquin, avec l'assistance du greffier adjoint Christine Danhiez.